Há duas décadas, emagrecer 5% do peso era motivo de comemoração no consultório, e quem não alcançasse a marca em três meses ganhava o rótulo de "não respondedor". Hoje, um único medicamento faz cerca de nove em cada dez pessoas ultrapassarem esse patamar —e é essa virada que sustenta a nova diretriz do American College of Physicians (ACP), entidade que reúne os médicos internistas dos Estados Unidos, publicada na segunda-feira (15) na revista científica Annals of Internal Medicine.
O documento estabelece a semaglutida e a tirzepatida —as "canetas" que imitam hormônios intestinais ligados à saciedade— como primeira opção quando se decide tratar a obesidade com remédio, sempre ao lado de mudanças no estilo de vida.
Para adultos com obesidade (índice de massa corporal, o IMC, igual ou acima de 30), a diretriz organiza as demais drogas numa hierarquia: a combinação fentermina-topiramato como segunda opção, a liraglutida como terceira e a associação naltrexona-bupropiona como quarta.
Em pessoas com sobrepeso (IMC entre 27 e 30) e ao menos uma doença associada —diabetes tipo 2, colesterol alterado, hipertensão, apneia do sono ou doença cardiovascular—, a recomendação é começar por semaglutida ou tirzepatida, com a liraglutida como segunda escolha.
O pano de fundo justifica a urgência. Mais da metade da população mundial —59%— vive com sobrepeso ou obesidade, segundo dados citados pelo ACP. No Brasil, 68% dos adultos têm excesso de peso e 31% convivem com obesidade; só em 2021, quase 61 mil mortes prematuras no país foram atribuídas ao IMC elevado.
Fernando Valente, coordenador do Departamento de Educação em Diabetes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e um dos autores da diretriz brasileira sobre obesidade e risco cardiovascular, explica que um documento como esse é, antes de tudo, uma bússola de conduta, e que seu público faz diferença.
"A diretriz é, em primeiro lugar, um guia para o médico. O especialista já sabe que a obesidade é uma doença crônica, que exige acompanhamento contínuo e tratamento de longo prazo. Mas o generalista, que num mesmo dia atende asma, cirrose e insuficiência cardíaca, nem sempre acompanha de perto uma área que avança tão rápido", afirma.
"Ter uma referência baseada em evidência, que diz quem precisa ser tratado, com qual medicamento e por quê, é uma evolução para esse profissional."
Não por acaso, observa ele, o ACP publica junto uma versão da diretriz escrita para pacientes. Para Valente, falar com o público tem peso num cenário em que vídeos curtos prometem soluções mágicas para um problema crônico.
"A obesidade não é falta de força de vontade. É uma doença complexa, com componentes genéticos e ambientais —não se resume a comer demais e gastar de menos. Ainda assim, o estigma resiste: pressão alta a pessoa esconde, obesidade não dá para esconder, e vem o julgamento de que é preguiça."
A diretriz americana não chega a um país desavisado. Em 2025, cinco entidades —a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso), a própria SBD, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e a Academia Brasileira do Sono (ABS)— publicaram em conjunto uma diretriz que já colocava semaglutida e tirzepatida no centro do tratamento. A diferença está na lógica de cada documento.
Enquanto o ACP propõe uma escada de medicamentos, da primeira à quarta linha, pensada para orientar o clínico geral, o texto brasileiro parte do risco cardiovascular do paciente. Ele estratifica cada pessoa por sua probabilidade de infarto, AVC e insuficiência cardíaca —com apoio de uma calculadora chamada escore PREVENT— e, a partir daí, indica o remédio.
Os protagonistas, porém, são os mesmos. "Esses documentos brasileiros já trazem essas prioridades. Eu, aliás, sou um dos autores do que trata de obesidade e doença cardiovascular", diz Valente. "O que falta, muitas vezes, é leitura."
Há ainda uma assimetria nas prateleiras. A combinação fentermina-topiramato, segunda linha na diretriz americana, sequer aparece entre os medicamentos para obesidade que o documento brasileiro lista como aprovados no país. E a sibutramina, que por aqui ainda é prescrita, é explicitamente desaconselhada pelo texto nacional em quem tem alto risco cardiovascular.
A ressalva tem história. "No início do século, a sibutramina foi o que a semaglutida é hoje: virou febre, e muita gente tomava sem acompanhamento", conta o médico.
Quando enfim se desenhou um grande estudo —o ensaio clínico SCOUT, com cerca de 10 mil pacientes—, o braço que recebia a droga apresentou mais eventos cardiovasculares graves do que o grupo placebo (risco 16% maior no desfecho combinado, segundo a diretriz brasileira), e o remédio acabou retirado dos mercados europeu e americano.
Valente faz questão de um contraponto. "O detalhe é que a população estudada era de altíssimo risco, gente que já tinha infartado. Mais de 90% daqueles pacientes já tinham contraindicação formal à sibutramina. O estudo, no fundo, só confirmou o que a bula dizia."
Ainda assim, diz, o episódio plantou no imaginário a ideia de que tratar obesidade seria perigoso —um medo que, hoje, afasta do tratamento quem dele se beneficiaria.
Tanto o documento americano quanto o brasileiro tratam a perda de peso como meio, não como fim estético. Valente resume a régua que a endocrinologia passou a adotar: a partir de 3% de redução já melhoram glicose e triglicérides; entre 5% e 10%, sobe o "colesterol bom" (HDL) e a qualidade de vida, e cedem dores no joelho e incontinência urinária; a partir de 10%, cai o risco de infarto e AVC e se reverte a gordura no fígado; com 15% ou mais, reduz-se a mortalidade e cresce a chance de remissão do diabetes tipo 2.
"A meta não é normalizar o IMC", diz ele. "Para quem tem obesidade grau 1 ou 2, o alvo é perder 10% do peso; na obesidade grave, 15% ou mais. Por isso é injusto olhar para alguém acima do peso e concluir que não se cuida —essa pessoa pode já ter perdido 15%, 20%, e estar muito melhor do que estava."
A nova diretriz do ACP dedica um trecho a um receio comum entre os pacientes: orienta os médicos a alertar sobre possíveis efeitos do emagrecimento rápido, como deficiências nutricionais e perda de massa muscular e óssea, sobretudo em idosos —preocupação que o documento brasileiro também registra ao recomendar atenção à ingestão de proteína.
O risco real, pondera Valente, mora menos no tratamento com evidência e mais no atalho:
"Fórmulas manipuladas com diuréticos e hormônios fazem perder massa muscular e óssea e podem causar arritmia. Isso, sim, é contraindicado."
A explicação para a liderança vai além da balança. Na primeira comparação direta entre elas, o estudo SURMOUNT-5, em pessoas com obesidade e sem diabetes, a tirzepatida levou a uma perda média de cerca de 20% do peso em 72 semanas, contra aproximadamente 14% da semaglutida.
Mas o trunfo, diz Valente, é cardiovascular. "Esses remédios não tratam só a obesidade: melhoram as doenças que vêm junto com ela. E, principalmente, protegem o coração." Os ganhos extrapolam o peso: a tirzepatida, por exemplo, tornou-se o primeiro remédio aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration), a agência reguladora dos Estados Unidos, para a apneia do sono moderada a grave.
A evidência mais citada é o estudo SELECT, de 2023: em mais de 17 mil pessoas com obesidade e doença cardiovascular já estabelecida, a semaglutida reduziu em 20% os infartos, AVCs e mortes de causa cardiovascular em relação ao placebo —número que a diretriz brasileira incorpora.
"É um remédio que, para quem já infartou e tem obesidade, diminui a chance de morrer", diz o médico.
No fim de 2025, o estudo SURPASS-CVOT estendeu o raciocínio à tirzepatida: em pacientes de alto risco com diabetes, a droga se mostrou tão segura para o coração quanto a dulaglutida— um agonista de GLP-1 de benefício já comprovado —e ainda registrou mortalidade geral 16% menor.
Definidas as líderes, resta escolher entre elas —e aí, diz Valente, entram quatro variáveis.
"A escolha passa pela eficácia que se busca, pelo custo do tratamento, pelo histórico do paciente e pela preferência dele. A medicina caminhou para a decisão compartilhada: o médico se apoia nas melhores evidências e decide junto com o paciente."
Para quem tem muito peso a perder, a tirzepatida tende a entregar mais; a semaglutida, em geral mais barata, ganha terreno onde o bolso pesa —sobretudo com a aproximação da perda de patente e a guerra de preços que já começou.
O alerta de Valente, porém, é outro: o tratamento não tem prazo curto.
"Tratar obesidade não é varinha mágica. É doença crônica, como diabetes, pressão e colesterol —se o remédio para, o quadro volta", afirma.
"Sustentar isso por anos é quase inviável pelo preço, sem mobilização de recursos e sem educar o paciente de que não se trata só o peso: previne-se comorbidade e reduz-se a chance de morrer."
É o preço que expõe o ponto cego brasileiro. A própria diretriz nacional reconhece, em sua conclusão, que o Sistema Único de Saúde (SUS) não oferece nenhum medicamento contra a obesidade —e sugere, enquanto isso, priorizar os grupos de maior risco cardiovascular. Uma diretriz internacional, por mais robusta, não muda essa equação.
Questionado se o documento americano vai se refletir por aqui, Valente hesita entre o ceticismo e a aposta.
"Não cai do dia para a noite. A obesidade ainda carrega o estigma da preguiça, e parte dos médicos resiste à evidência prescreve por outros motivos", diz. "A diretriz, sozinha, não muda isso. Muda com diálogo, com educação médica continuada e com o papel da imprensa séria em divulgar o que de fato funciona."
Por ora, o que dois continentes parecem ter assinado embaixo é uma frase que ainda soa nova: a de que a obesidade se trata, e se trata para viver mais.
